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家庭住址

在已申请的项目中打√

助学贷款□   奖学金□  助学金□  勤工俭学□  无□

是否欠费

□是 □否

身体健康情况

在校期间奖励情况

在校期间惩处情况

申请

理由

本学期课程安排（打√）

星期一

星期二

星期三

星期四

星期五

星期六

星期日

第一、二节

第三、四节

第五、六节

第七、八节

本人

承诺

本人承诺以上所填内容真实有效。如获准参加校内勤工助学活动，将严格遵守国家法律、法规和学校规章制度，根据岗位职责与要求，安全有效地进行勤工助学活动。

签　名：                        年    月    日

系部  审核

意见

1、是否认定为贫困生?    □特困生   □普困生  □临时困难生  □否

2、是否积极履行缴费义务?   □是   □否

3、是否自觉遵守学校各项规章制度？  □是   □否

辅导员签字：          系部负责人签字（盖章）：

年   月   日

用人

部门

审批

意见

负责人签字（盖章）：                                        

年   月   日

学生处

审 批

意 见

负责人签字（盖章）：                                                

年   月   日